본인은 위 환자가 OO대학교 의과대학 부속 OO병원에서 진료를 받는 동안 발생한 비용 중 지불하지 못한 위 금액과 관련하여 아래와 같이 준수할 것을 서약하는 지불이행각서 양식입니다.