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외래진료비후불신청서  
문서번호 BKN-000411W73
서식명 외래진료비후불신청서
분 류 업종별서식 > 병원/약국/의원/요양원 회원구분
다운수 369 조회수 7,490
내용

본 문서의 내용은 등록번호, 환자명, 진료일자, 진료과, 본인부담액, 후불금액, 납부방법및 기간, 후불사유 등을 기입하는 외래진료비후불신청서에 대한 양식입니다

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