송금일자/송금인/수취인/송금금액/퇴결사유 등을 기재하여 취결한 당발송금환의 퇴결을 의뢰하오니, 후일 이로 인하여 발생하는 모든 책임 및 비용은 본인이 부담할 것을 확약하는 당발송금퇴결의뢰서 양식입니다.