건강보험 소개



▒ 건강보험제도의 의의 ▒

건강보험제도란 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.

▒ 건강보험제도의 특성 ▒

ㅇ 법률에 의한 강제가입 일정한 법적 요건이 충족되면 본인의 의사에 관계없이 강제적용됨.

※ 강제적용의 사유

- 보험가입을 기피할 경우 국민상호간 위험부담을 통하여 의료비를공동으로 해결하고자 하는 건강보험제도의 목적 실현이 어렵다.

- 질병위험이 큰 사람만 역으로 보험에 가입할 경우 보험재정이 파탄되어 원활한 건강보험 운영이 불가능하게 된다.

ㅇ 부담능력에 따른 보험료의 차등부담(형평부과)

- 사보험은 급여의 내용, 위험의 정도, 계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하지만 사회보험방식인 건강보험에서는 사회적인 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하려는 것이 목적이므로 소득수준 등 보험료부담능력에 따라 차등적으로 부담함.

ㅇ 보험급여의 균등한 수혜

- 사보험은 보험료 부과수준, 계약기간 및 내용에 따라 차등급여를 받지만 사회보험은 보험료 부과수준에 관계없이 관계법령에 의하여 균등하게 보험급여가 이루어짐

ㅇ 보험료 납부의 강제성

- 가입이 강제적이라는 점에서 강제보험제도의 실효성을 확보하기 위하여 피보험자에게는 납부의 의무가 주어지며, 보험자에게는 보험료징수의 강제성이 부여됨.

ㅇ 건강보험은 단기보험

- 연금보험과는 달리 1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예정하여 보험료를 계산 하며 지급조건과 지급액도 보험료 납입기간과는 상관이 없고 지급기간이 단기임.

▒ 건강보험제도의 유형 ▒

의료보장제도는 각국의 고유한 문화와 전통을 배경으로 하는 역사적 산물로서 단순 분류에는 어려움이 있으나 일반적으로 OECD는 3가지로 분류하고 있음.

사회보험방식 (NHI : National Health Insurance)

국민보건서비스방식 (NHS : National Health Services)

민간보험방식 (Consumer Sovereignty Model)

* 민간보험방식은 사회정책적 차원의 제도는 아님.

사회보험방식(NHI)은 「의료비에 대한 국민의 자기 책임의식」을 견지하되 이를 사회화하여 정부기관이 아닌 보험자가 보험료로써 재원을 마련하여 의료를 보장하는 방식으로 독일의 비스마르크가 창시하여 비스마르크 방식이라고도 한다.
이는 보험원리에 의해 1차적으로 국민의 보험료에 의해 재원을 조달하고 국가는 2차적 지원과 후견적 지도기능을 수행함에 따라 국민의 1차적 부담의무가 전제된 비용의식적 제도이며 국민의 정부 의존심을 최소화할 수 있다. 또한 관리체계는 민간 자율기구(조합 또는 금고) 중심의 자치적 운영을 근간으로 하며, 의료의 사유화를 전제로 의료공급자가 국민과 보험자간에서 보험급여를 대행하는 방식이다. 사회보험방식(NHI)은 독일, 일본, 프랑스, 한국 등이 그 대표적인 국가이다.

국가보건서비스(NHS)방식은 「국민의 의료문제는 국가가 책임져야 한다」는 관점에서 정부가 일반조세로 재원을 마련하여 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공(Universal Type)하는 국가의 직접적인 의료관장 방식으로 일명 조세방식 또는 비버리지 방식이라고 한다. 이 경우 의료기관의 상당부분이 사회화 내지 국유화되어 있으며, 영국의 비버리지가 제안한 이래 영국, 스웨덴, 이태리 등이 그 대표적인 국가이다.
NHS방식을 채택하고 있는 나라에서는 소득수준에 관계없이 모든 국민에게 포괄적이고 균등한 의료를 보장하며 정부가 관리주체로서 의료공급이 공공화되어 의료비 증가에 대한 통제가 강하게 나타난다. 그리고 조세제도를 통한 재원조달은 비교적 소득재분배효과가 강하다는 장점이 있으나, 반면에 의료의 사회화가 상대적으로 의료의 질을 저하시키며 조세에 의한 의료비 재원조달에 많은 어려움이 있어 정부의 과다한 복지비용 부담이 문제가 되고 있다. 또한 의료수용자측의 비용의식 부족과 민간보험의 확대 그리고 장기간 진료대기문제 등 부작용이 나타나고 있어 이에 대한 제도개혁의 필요성이 증가되고 있다.한편 NHI방식을 취하고 있는 나라에서는 조합원이 대표의결기구를 통해 건강보험운영에 관한 의사결정에 참여함으로써 제도운영의 민주성을 기할 수 있고, 국민의 비용의식이 강하게 작용하여 상대적으로 양질의 의료를 제공할 수 있다는 장점은 있으나, 소득유형 등이 서로 다른 구성원에 대한 단일 보험료 부과기준 적용의 어려움, 의료비 증가에 대한 억제기능이 취약하여 보험재정 안정을 위한 노력이 필요하다.

▒ 건강보험제도의 법적근거 ▒

우리나라 「헌법」에 국민의 인간다운 생활을 할 권리와 동 권리를 실현하기 위한 국가의 사회복지 증진의무를 규정하고 있다.

- 헌법제34조제1항 : 모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다

- 헌법제34조제2항 : 국가는 사회보장·사회복지 증진에 노력할 의무를 진다

- 사회보장에 관한 기본적인 「사회보장기본법」에서는 "사회보장이라 함은 사회적위험으로부터 모든 국민을 보호하고 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험, 공적 부조, 사회복지서비스를 말한다"라고 규정

- 사회보장제도중 건강보험제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로

- 「국민건강보험법」을 제정하여 생활유지 능력이 있는 국민을 대상으로 "건강보험제도"를 하고있고, 의료보호법」을 제정하여 생활유지 능력이 없거나 어려운 국민대상으로 "의료보호제도"를 실시함

- 건강보험법은 성문법이며 사회법(사회보장법)으로 행정법의 일부를 지녔다는 면에서 공법의 성격을 가미하고 있으며, 법체계상 시행령 - 시행규칙

- 고시, 예규 등으로 하위체계를 이루고 있다.

▒ 건강보험제도의 연혁 ▒

ㅇ 1963년 11월 사회보장에 관한 법률, 동년 12월6일 의료보험법 제정

- 임의적용방식으로 사회여건에도 맞지 않아 유명무실하였음

ㅇ 1970년 근로자, 공무원, 군인 등을 적용대상으로 하는 강제보험으로 하는 의료보험법 제정

- 의료보험 강제적용의 문제점 등 제반 여건상의 어려움으로 그 시행령 조차 마련하지 못함

ㅇ 1979년 강제임의적용의 병행과 당연 적용의 범위를 단계적으로 확대할 수 있도록 하는 내
용으로 전문 개정됨

- 1977년 7월1일부터 500인이상 사업장근로자와 공업단지근로자 강제적용(486개조합설립)

- 1979년 7월에 300인이상 사업장근로자까지 적용범위 확대(29개 지구공동조합 설립)

※ 공·교의료보험을 제공하여 1979년 1월부터 공무원 및 교직원 의료보험 실시

ㅇ 1980년대 이르러서는 전국민의료보험실시를 위한 준비에 착수

- 1981년 7월부터 홍천군, 옥구군, 군위군을 대상으로 지역의료보험 시범사업 실시

- 1982년 7월부터 강화군, 보은군, 목포시를 대상으로 지역의료보험 시범사업 확대 실시

ㅇ 1980년대 이르러서는 전국민의료보험실시를 위한 준비에 착수

- 직장의료보험은 이후 1981년 1월에 100인이상 사업장근로자, 1982년 12월에 16인이상 사업장근로자 등으로 적용범위를 확대하다 1988년 7월에 5인이상 사업장근로자까지 확대 적용

- 지역의료보험은 1988년 1월에 농어촌 지역에 실시함에 이어 1989년 7월에 도시지역까지 확대 적용하여 우리나라는 의료보험 실시 12년만에 전국민 의료보험을 달성함(임의조함인직종조합은 해산되어 지역의료보험을 적용받게 됨)

- 약국의료보험은 1989년 10월 1일부터 적용됨

ㅇ 1997년 12월 31일 『국민의료보험법』이 제정되어 1998년10월 1일부터 그 동안 다수 보험
자방식(조합주의 방식)의 의료보험제도에서 통합주의 방식으로 변경

- 공·교공단과 227개 지역의료보험조합 통합

- 142개 직장조합까지를 포함한 완전 통합

ㅇ 2000년 7월 1일 『국민건강보험법』시행

▒ 기능 및 주요역할 ▒

ㅇ 건강보험의 사회연대성

건강보험은 국민의 의료비문제를 해결해 줌으로써 국민의 건강과 가계를 보호하는 제도로서, 전국민 을 당연적용 대상자로 하는사회보험 방식을 채택하고 있다. 따라서 국가 또는 개인의 책임이 아닌 사회공동의 연대책임을 활용하여 소득재분배기능과 위험분산의 효과를 거두고, 이를 통하여 사회적 연대를 강화하여 사회통합을 이루는 것임

ㅇ 소득재분배 기능의 수행

질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는 악순환을 초래함 따라서 건강보험은 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로 재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받음으로써 질병 발생시 가계에 지워지는 경제적 부담을 경감시켜주는 소득재분배 기능을 수행함.

ㅇ 위험분산 기능의 수행

많은 인원을 집단화하여 위험을 분산함으로써 개개인의 부담을 경감하는 기능과 미리 적은 돈을 갹출하여 둠으로써 위험을 시간적으로 분산하는 기능도 겸하여 수행하고 있음 형평한 비용부담과 적정한 보험급여 비용(보험료)부담은 형편에 따라 공평하게 부담하는 것으로 주로 소득이나 능력에 비례하여 부담하게 되며, 집단구성원 상호간의 사회적 연대성에 의하여 그 기능이 발휘됨 또한 보험급여 측면에서는 피보험대상자 모두에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공함.